Professionalism

プロフェッショナリズム
Health and Public Policy Committee委員長木野昌也

ACP日本支部、Health and Public Policy Committeeは、このたび「医のプロフェッショナリズム」について研究、啓発活動を開始することになりました。 「医のプロフェッショナリズム」は、“ヒポクラテスの誓い”に既に基本的な重要事項が網羅されていますが、古くは古代ギリシャにまで遡ります。近代では、1847年、米国医師会から「医の倫理綱領」が発表されて以来、カナダ、フランス、日本、ドイツ、各医師会声明、さらには1948年の世界医師会による「ジュネーブ宣言」に始まり、最近では2002年、「新ミレニアムにおける医のプロフェッショナリズム」と題した医師憲章が米国内科学会、欧州内科学会合同で発表され、時代を経て何度も問題提起されてきた課題です。
それでは、今何故、「医のプロフェッショナリズム」が問われているのでしょうか。「医のプロフェッショナリズム」の基本的原則とは、医療専門職としての知識と技能を備え、患者の利益を最優先し、併せて、社会正義のために積極的に活動する職業的責務です。これらの基本原則は、時代が変わっても曲げてはならないものです。しかし、医師が社会の中で活動する専門職である限り、世の変遷につれ、医師の責務は様々な形で時代の要請に適応することが必要でしょう。
現在、医療に対する国民の不信はここに極まった感があります。今ほど「医のプロフェッショナリズム」が問われる時代はありません。会員各位、ひいては日本の全ての医師が、現在の日本社会の現状に則した「医のプロフェッショナリズム」について真剣に考え、行動する一助となれば幸いです。

(2006/10/16付)


出典:内科専門医会誌 Vol. 18, No.1 2006 February

米欧合同医師憲章と医のプロフェッショナリズム
─日本版内科専門医憲章策定をめざすプロジェクトの成果─
ABIM/ACP/EFIM Physician Charter and Medical Professionalism
-Product of the Project for a Japanese Internists' Charter-


認定内科専門医会 会長諮問委員会:
永山正雄(翻訳主任),前田賢司(翻訳プロジェクト責任者)
浅野嘉延,肥山淳一郎,郷間 厳,小山雄太,板東 浩,大生定義
認定内科専門医会会長:木野昌也
プロフェッショナリズム委員会委員長:大生定義

the President's Advisory Committee
Fellows' Association of the Japanese Society of Internal Medicine
Masao NAGAYAMA (Translator-in-Chief), Kenji MAEDA (Translation Project Director), Yoshinobu ASANO, Junichiro HIYAMA, Iwao GOHMA, Yuhta OYAMA, Hiroshi BANDO, Sadayoshi OHBU
President: Masaya KINO, Chair of the Committee: Sadayoshi OHBU

要 旨

何をプロフェッション、何をプロフェッショナリズムとするかについて多くの意見はあろうが、医師であるからには少なくともある程度の利他主義を持ち、社会あるいは人類に対してのミッションを持って業務を遂行すべきことは言を待たない。しかし国内外における昨今の医療不信、医療変革の中、米国内科学会など米欧合同3学会は、「新ミレニアムにおける医のプロフェッショナリズム」と冠した医師憲章を策定した(2002年)。この医師憲章は医師の「社会的責任」を強調したもので、グローバル・スタンダードとなる優れた憲章として、多数の国々に大きな反響をもたらした。これを受けて認定内科専門医会は、2004年に会長諮問委員会(プロフェッショナリズム委員会、大生定義委員長)を立ち上げ、社会全体の文化的背景が大きく異なる中でわが国の医療界にこれをどのように受け入れていくのか、およびわが国における「医のプロフェッショナリズム」のあり方について議論を重ねてきた。本稿では、このプロジェクトの成果の一端を紹介するとともに、わが国独自の医師憲章策定に向けた課題と方向性について論じる。

Key words:プロフェッショナリズム、プロフェッション、医師憲章、生命倫理

1.はじめに

わが国では医療に対する不信が叫ばれるようになってから久しく、これまでに様々な対策がとられてきた。しかし、特に高度医療の場をも含めた医療ミスの多発もあり、医療不信は軽減するどころか、近年さらに助長されつつあるかにみえる。この状況はわが国に限ったことではない。国民皆保険制を維持しているわが国以上に大きな医療変革を迎え、かつ多民族よりなる欧米先進国においても様々な問題が生じている。
このような世界的危機に対して、米国内科学会(American College of Physicians-American Society of Internal Medicine,ACP-ASIM)および米国内科試験委員会(American Board of Internal Medicine, ABIM)は、医のプロフェッショナリズムの概念を再構築することを目的とした合同プロジェクトを1999年11月に発足させた(註:ACP-ASIMは、2003年に名称を米国内科学会ACPに統一)。この結果、最終的にEuropean Federation of Internal Medicine(EFIM、欧州内科学会)も加わり、「新ミレニアムにおける医のプロフェッショナリズム」と冠した医師憲章が策定され、2002年にAnnals of Internal Medicine誌とLancet誌に同時に公表された1, 2)。
この米欧合同医師憲章の内容はグローバル・スタンダードとなりうる優れたものである。これに対して認定内科専門医会は、プロフェッショナリズム委員会(大生定義委員長)を2004年に立ち上げ、社会全体の文化的背景が大きく異なる中でわが国の医療界にこれをどのように受け入れていくのか、およびわが国における「医のプロフェッショナリズム」のあり方について議論を重ねてきた3, 4)。本稿では、このプロジェクトの成果の一端を紹介するとともに、わが国独自の医師憲章策定に向けた課題と方向性について論じたい。

2.プロフェッションとプロフェッショナリズム

そもそも“プロフェッション”あるいは“プロフェッショナル”と呼ばれる概念はどのようなものであろうか。プロフェッションは。語源的にプロフェス(Profess。信仰を告白する)から派生した言葉であり。中世西欧社会では聖職者。医師。弁護士を指して用いられたという5)。プロフェッションに与えられた定義は数多いが。ミラーソンは様々な定義に共通した要件として。(1)理論的知識に基く技能。(2)訓練と教育。(3)試験による資格付与。(4)倫理綱領により保たれるプロフェッションへの忠誠。(5)利他的サービスや公共善の達成を目的とし。(6)組織づけられていること。を挙げた6)。一方。わが国の法社会学の重鎮であった石村善助は。プロフェッションを「学識に裏付けられ。それ自身一定の基礎理論を持った特殊な技能を。特殊な教育または訓練によって習得し。それに基づいて。不特定多数の市民の中から任意に呈示された個々の依頼者の具体的要求に応じて。具体的奉仕活動を行い。よって社会全体の利益のために尽くす職業」と定義している7)。なお訳語には「専門職」。「職業」。「職能」などがあるが。いずれも本来の意味を必要十分に表しておらずまだ定着していない5)。
医学・医療では。古代エジプトと古代ギリシャの頃までに医療専門職のはしりがみられ。この結果。医師に期待される義務とは何かが問題とされるに至った。これらは他人への配慮を主旨とした“ヒポクラテスの誓い”に良く表され。そこでは患者と弟子に対する医師の良き行動が強調された8)。中世には。特にロンドンに多くの病院が主に修道院を基盤に創設され。そこで働く者には必然的に職業意識(professionalism)を持つ者が増えるようになったが。医師と患者はそのことを漠然と理解しているに過ぎなかった8)。その後。時を経て。医療と社会の関わり合いが増大かつ複雑化し。さらに近年における専門分化や。医療技術の発達。医療費の増大や医療ミスの増加。医療供給システムの変化などに伴い。医師としての責務遂行が危機に瀕し。医のプロフェッショナリズムを医師全体としてあるいは専門科別に明文化し。進むべき方向を示す必要が生じるに至ったともいえよう。
なお“プロフェッショナル”と同様にしばしば“専門職”と訳される言葉に“スペシャリスト”という言葉がある。後者は。ある一定の領域を深く研鑽した者を指し。前者に包含されることはあってもイコールの関係ではない。

3.プロフェッショナリズム関連の綱領、声明

このような流れを背景に、プロフェッショナリズムに関連した綱領あるいは声明が近年急速に増加している。表1に主なものをまとめたが、注意すべきはこれらの綱領、規範、宣言、憲章は、それぞれ本来の目的や意義が異なるのに対して、内容的には必ずしも一線を引けない場合があることである。すなわちタイトルは異なっていても内容的には重複している場合もあり、各々の特徴と差異について留意が必要である。表1では論点を明確とし繁雑を避けるために、代表的な例にとどめるとともに、一面、表裏一体ともいえる患者の権利に関する宣言は除外した。
プロフェッショナリズムは、しばしば倫理綱領により表現されてきた。近代における最初の医の倫理綱領は、1847年に米国医師会(AMA)設立総会で制定されたCode of Medical Ethicsである。これは職業専門団体の初期の代表的な倫理原則のモデルとして、現在に至るまで歴史的にも高く評価されている9)。一方、1947年にパリで設立された世界医師会(WMA)は、これまでに医の倫理に関する数多くの重要な宣言や政策文書を採択、公開してきた。その最初の宣言がジュネーブ宣言(1948年)で、現状に見合ったヒポクラテスの誓いの現代版としてつくられた(宣言邦訳版は日本医師会ホームページを参照10))。この宣言はその後修正を重ね、現在に至るまで各国における倫理規定の規範となっている。これはヒポクラテスによって明確にされた原則が今なお重要であることを物語っている。
プロフェッショナリズム関連の綱領や声明をめぐるこれまでの流れの特徴は、次のようにまとめられよう; 1)作成主体が、医師会から学会に広がり専門化がみられる。また表1には示さなかったが、subspecialty(例:Neurocritical Care Society)や主要病院(例:虎の門病院)にも及んできている、2)米欧合同医師憲章のように、医師の社会的責任・役割に特化あるいは言及した報告が近年なされるようになった、3)医学教育における重要性が強調されてきている、4)患者権利章典など国民、市民の声が高まってきた、5)わが国もジュネーブ宣言以降、重要な声明を出しているが、特に1996年の日本医師会第IV次生命倫理懇談会による報告は、プロフェッショナリズムに関する先駆けとなる優れたものである。

4.米欧合同医師憲章とその日本語翻訳

このような中、多くの国々から医療システム変革の時代において実践できる新しいプロフェッショナリズムの観念を求める声が上がりはじめた。そして医療過誤、医療へのアクセスと供給の不備、特に米国におけるマネージドケアが促進した利益優先医療における利害衝突、製薬産業の役割変化、医師の労働組合化や自己管理能力低下、バイオテロリズムといった問題を契機・原動力として登場したのが米欧合同医師憲章である(表21, 2, 11)。同憲章の理念は、言語上の微妙なニュアンスの違いを超えて、大変格調高く、素晴らしいものであり、わが国へ発信する価値があると考え日本語翻訳版を作成した(表3)。
一般に翻訳は、原文に忠実過ぎずに意訳するとより短い言葉、文章でわかり易くなり、本質も見えてくる場合がある。しかし学会などによる公式訳では思い切った意訳を前面に出しにくいという側面もあり、今回の米欧合同医師憲章の翻訳にあたっては、原文の意味を損なわずにどのようにわかり易く表現するかを巡ってnative editorをも含めた慎重な討議が行われた。この過程で明らかとなった米欧合同医師憲章の読解上、留意を要する言葉を表4にまとめた。またこれに加えて、医師個人、医療チーム、医師全体のいずれを対象とした言葉か、留意することも重要である。いずれにしても今後、この日本語版(翻訳版)ではなくわが国独自の日本版内科専門医憲章を策定する場合には、医師のみならず誰にとってもできるだけわかり易い言葉、文章で綴られる予定である。

5.米欧合同医師憲章の特徴と問題点

米欧合同医師憲章は、医師のプロフェッショナリズムに触れた序文から始まり、基本的な3つの原則や10の職業的責務が述べられている。その特徴は次のようにまとめられよう;
1)米国内科学会のリードのもと、現在の米欧を代表する内科学会の代表者により策定された憲章であること,2)医師には、治療者の役割と同時に社会的な意味でのプロフェッショナルとしての役割があり、医療における社会正義を実現するために積極的な活動をしなければならない、と医師の「社会的責任」を強調したこと,3)医療全般に関する包括的な憲章であり、内科医師憲章というよりも医師憲章といえること。
しかし、以上の特徴を持つ大変優れた憲章ではあるが、問題点あるいはさらなる改善の余地も多く、これらを以下にまとめる;
1)記述が抽象的であり、具体例を欠く,2)従前の医師憲章と根本的に違う点は、医師の「社会的責任」を強調していること、とも評される14)。国際的には確かにその通りであるが、1996年の日本医師会第IV次生命倫理懇談会による“「医師に求められる社会的責任」についての報告─プロフェッショナリズムを目指して─”は、プロフェッショナリズムに関する先駆けとなる優れた報告であった10)。この報告は、医師の社会に対する義務として、健全な社会保障制度確立への協力、公共福祉への協力、国際協力における医師派遣制度の充実に関してすでに言及している。国際語での対外的発信の重要性を端的に示す例といえよう,3)序文前に“この憲章は、異なった文化や政治システムに対しても適応できるように意図されている”と述べられている。しかし、この憲章は事実上、先進工業国における医療変革を受けて策定されたものであり、どの人種、民族に対しても普遍的な内容か否か検証を要する15)。4)ジェンダーの多様性に対する視点が不足している15)。

6.米欧合同医師憲章をめぐる海外の反響

米欧合同医師憲章公表後の国際的インパクトに関しては、同じ米欧合同組織から2003年に報告されている11)。これは憲章発表後15カ月間に、以下のような大きな反響があったことを強調したものである;1)米欧合同医師憲章の転載:計13誌,2)翻訳:計6カ国語,3)翻訳中:計4カ国語(わが国を含む),4)策定メンバーほかによる講演:計100回以上,5)支持表明(endorsements):計91学会。
これを受けて米国内科学会は、憲章の初期のインパクトの検証と、患者、医師、社会の健康に関する権利と責任の規定を目的とした2年間のphase IIプロジェクトを開始するとともに、将来計画として以下のプランを掲げた;憲章普及のための魅力的な印刷物、フレーム用ポスター、および自己評価を促進するためのポートフォリオなどの作成、小さな種助成金(small seed grants)のように憲章を実地臨床に取り入れるための方策、討論会やカンファレンスの開催、専門医証書への憲章記載、査読誌(peer-reviewed journal)における連載記事、賞創設11)。さらに教義のような医師憲章(プロフェッショナリズム)をベッドサイドに近づける一環として、Annals of Internal Medicine誌のエッセイ“On Being a Doctor”および“On Being a Patient”を題材としたEditorialが2004年11月から続けられた16, 17)。一方、他の雑誌でもプロフェッショナリズムに関連した論文、記事が増加している。その中には、米欧合同医師憲章を含めた憲章の多くが、プロフェッショナリズムの本質は医学のトレーニング初期における素人から医師への自我の変化(transformation)にあることを見過ごしている、との論調もみられる18)。

7.医師憲章をめぐるわが国の動き

わが国と欧米の間には医療制度や社会状況、価値観、訴訟の普及度にも多くの相違点がある。また国民皆保険制や医師免許更新制度の欠如など、わが国独自の問題も存在する。従って、どんなに優れた憲章であってもそのまま翻訳版を受け入れるのみでは不十分であり、日本の実情も加味したわが国独自の憲章策定が必要不可欠である。
日本版内科専門医憲章策定にあたっては、われわれ専門医会の誓詞を基礎とし、また米欧合同医師憲章を範としつつも、その問題点を改善させるために以下の点でbrush-upをはかりたい;1)医のプロフェッショナリズムについて考えさせるわかり易い具体例の呈示,2)先進工業国以外の事情への配慮,3)素人から医師への自我の変化(transformation)の観点と医学教育の役割,4)患者教育の観点,5)これ迄にわが国で策定された成果の明記,6)実地臨床医を中心としつつも、医療倫理学・医療社会学・医療人類学の専門家、患者代表を含めた多様な策定メンバー,7)英文版の作成と発信,8)医師および一般市民用の小冊子、バッジ、ポスターなどの作成。
現在、認定内科専門医会プロフェッショナリズム委員会は、日本版内科専門医憲章の策定を目指す一環として多方面にわたる模索を続けている(表5)。なお、その活動は、同タバコ委員会(委員長:野村英樹)と緊密な連携をとりつつ行われている。

8.むすび

プロフェッショナリズムに関する哲学的・倫理学的議論は無論重要であるが、現実の医療の場においては、理念と実践との乖離に生じる健全な葛藤(conflict、日頃からの気付きや苦悩)の積み重ねがより大切である。医学教育においても、指導医自身が悩みながらもプロフェッショナルになろうと努力し続ける態度をみせること(ロールモデル、モデリング)、研修医が悩みに突き当たったタイミングを逃さずにアドバイスをすること(メンタリング)、それをオーガナイズして教えることが何より重要である3, 19)。われわれの委員会を構成するメンバーは、プロフェッショナリズムの観点からみて決して完璧な者ではないが、それを追い求めようとする指向性、意欲においては人一倍強い者よりなる。これらの意味において、迷い悩み彷徨っているわれわれの活動の成果が、医療の場における諸問題の解決の一助となることを期待したい。
 プロフェッション、プロフェッショナリズムとは何かについてまだ多くの意見はあるだろう。しかし医師たるものは少なくともある程度の利他主義を持ち、社会に対してあるいは人類に対してのミッションを持って業務を遂行すべきことは言を待たない。また医師がプロフェッショナルとして自信と誇りを持ちながら仕事をすることを阻害しているものは何か─この問題を明らかとし、プロフェッショナリズムを追求しようとする志をもった医師の団体を支援することも重要である。これと同時に、自戒・自浄の姿勢とその実践をアピールしながら、医師の葛藤やあるべき医療の姿をできるだけわかりやすく示すという社会への働きかけも本質的に重要であることを強調しつつ、この小稿を終えることとする。

謝 辞

稿を終えるにあたり、プロジェクトの遂行に大きなご協力を戴いた認定内科専門医会プロフェッショナリズム委員会(大生定義委員長)と同タバコ対策推進委員会(野村英樹委員長)のメンバーの先生方、およびJoseph Green氏(native editor)に、心から感謝致します。

文 献

1. ABIM Foundation. American Board of Internal Medicine: ACP-ASIM Foundation. American College of Physicians-American Society of Internal Medicine; European Federation of Internal Medicine: Medical professionalism in the new millennium: a physician charter. Ann Intern Med 136: 243-246, 2002.
2. Medical Professionalism Project: Medical professionalism in the new millennium: a physicians' charter. Lancet 359 (9305): 520-522, 2002.
3. 大生定義,他:内科医とプロフェッショナリズム(前編)(座談会).medicina 42: 530-538, 2005.
4. 大生定義,他:内科医とプロフェッショナリズム(後編)(座談会).medicina 42: 694-702, 2005.
5. 山本正紀:建築家と職能─建築家のプロフェッションとは何か.清文社,東京,1980.(http://www.myjo.org/arch/0100.htm
6. Millerson G: The qualifying associations: a study in professionalization. Routledge Kegan Paul, London, 1964.
7. 石村善助:現代のプロフェッション.至誠堂,東京,1969.
8. Rhodes P: An outline history of medicine. Butterworths, London, 1985.(邦訳:医学と社会のあゆみ─医学・社会・哲学─.朝倉書店,東京,1990.)
9. 木村利人:アメリカ医師会「医の倫理原則」─その動向と展望─.日本醫事新報 No.4052, 2001.
10. 日本医師会ホームページ http://www.med.or.jp
11. Blank L, et al: ABIM Foundation; ACP Foundation; European Federation of Internal Medicine: Medical professionalism in the new millennium: a physician charter 15 months later. Ann Intern Med 138: 839-841, 2003.
12. Beauchamp TI, Childress JF: Principles of Biomedical Ethics. 5th ed. Oxford Univ Press, New York, 2001.
13. 津谷喜一郎,長澤道行:医師と診療ガイドライン─“professional autonomy”の観点から─.日医雑誌 129: 1793-1803, 2003.
14. 李 啓充:続アメリカ医療の光と影 第1回. 新ミレニアムの医師憲章─連載再開にあたって.週刊医学界新聞 第2480号 2002.
15. Boylan M and Grant RE: Diversity and professional excellence. J Natl Med Assoc 96: 1354-1362, 2004.
16. Francis CK: Professionalism and the medical student. Ann Intern Med 141: 735-736, 2004.
17. Francis CK: Professionalism and the medical student. Lancet 364 (9446): 1647-1648, 2004.
18. Smith LG: Medical professionalism and the generation gap. Am J Med 118: 439-442, 2005.
19. 野村英樹:医師としての心得. In;臨床研修指導医のためのポケットマニュアル2005.羊土社,東京,2005.

Abstract
ABIM/ACP/EFIM Physician Charter and Medical Professionalism
-Product of the Project for a Japanese Internists' Charter-

the President's Advisory Committee
Fellows' Association of the Japanese Society of Internal Medicine
Masao NAGAYAMA, Kenji MAEDA, Yoshinobu ASANO, Junichiro HIYAMA,
Iwao GOHMA, Yuhta OYAMA, Hiroshi BANDO, Sadayoshi OHBU
President: Masaya KINO, Chair of the Committee: Sadayoshi OHBU

Historically, medical professions have always maintained special trust and position in the society. However, in recent years, medical professionalism has been faced a crisis and scrutinized by physicians, patients, and the media. In 2002, the American Board of Internal Medicine (ABIM) Foundation, the American College of Physicians (ACP), and the European Federation of Internal Medicine (EFIM) published a document entitled "Medical professionalism in the new millennium: a physician charter". This charter provides an ethical, educational, and practical framework to guide physicians in the practice and their relationships with patients, colleagues, and also, society.
Although this charter is comprehensive and so excellent, it derived from the unprecedented challenges such as the transformation of health care systems in the industrially advanced nations especially in the United States. Therefore, this charter necessitated discussions regarding the development of our own physician charter reflecting the situations in our country. Thus, in June 2004, the Fellows' Association of the Japanese Society of Internal Medicine (President: Masaya KINO) organized the President's Advisory Committee (Chair: Sadayoshi OHBU). This article describes part of the products accomplished by this Project for a Japanese Internists' Charter which includes the translation of the ABIM/ACP/EFIM charter and addresses the history and concepts related to the professionalism, and also, the problems and perspective for our own charter in Japan.